VARICOCELA Y SU TRATAMIENTO

VARICOCELA Y SU TRATAMIENTO

Nuestro especialista en infertilidad masculina: 

• William Berg, médico 
• Dr. Yefim R. Sheynkin   

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varicocele Es una dilatación anormal de las venas del plexo pampiniforme. Se da en 6% de niños de edad 10, 13% de adolescentes, 15% de varones en la población general. Sin embargo, el varicocele se ha observado en 35 por ciento de hombres con infertilidad primaria y hasta 80 por ciento de hombres con infertilidad secundaria. Aunque muchos hombres con varicocele pueden tener hijos, el varicocele causa un descenso progresivo dependiente del tiempo en la calidad del semen.

varicocele Es más común en el lado izquierdo. El factor primario en la disfunción testicular secundaria al varicocele sugiere un flujo sanguíneo retrógrado anormal dentro de las venas gonadales. La etiología del varicocele no está clara y las teorías más comunes incluyen:

1. Diferencias anatómicas en la vena espermática interna izquierda y derecha.

2. Válvulas incompetentes o ausentes en los vasos espermáticos con flujo de sangre.

3.Compresión de la vena renal izquierda entre la aorta y la arteria mesentérica superior con alta presión transmitida a la vena espermática interna izquierda (el denominado fenómeno del cascanueces)

El mecanismo exacto de deterioro de la función testicular en pacientes con varicocele no se conoce. El concepto más aceptado actualmente es un aumento de la temperatura testicular relacionado con el varicocele. Se ha establecido que normalmente la diferencia entre la temperatura intraabdominal y escrotal promedia 2.2⁰C. Varicocele puede causar un aumento en la temperatura escrotal por 2.6⁰C, neutralizando el gradiente de temperatura requerido. La patología asociada a varicocele incluye principalmente cambios en el tamaño testicular, histología, función de las células de Leydig, características del esperma y esteroidogénesis testicular. El estudio de la OMS informó que el varicocele (la mayoría de los cuales estaban en el lado izquierdo) se asoció con atrofia testicular izquierda relativa en comparación con el testículo contralateral. En contraste, el tamaño testicular derecho e izquierdo no fue significativamente diferente en hombres sin varicocele. La disminución del volumen testicular se asoció con el aumento del grado de varicocele.

Los cambios en la histología testicular asociados con el varicocele varían de un patrón normal a un patrón de células de Sertoli, pero se encontró que la hipospermatogénesis y el desprendimiento prematuro de células germinales son los más comunes.

La disfunción de células de Leydig se ha documentado en hombres con varicocele. Se sugirió que la hiperplasia de las células de Leydig es el factor pronóstico deficiente para la fertilidad. Además, se encontró que la concentración media de testosterona en hombres con varicocele mayor que 30 era significativamente menor que la de pacientes jóvenes con varicocele, mientras que esta tendencia no se observó en hombres sin varicocele en el estudio de la OMS. Por el contrario, un aumento significativo en los niveles medios de testosterona se documentó después de la varicocelectomía sin aumento concomitante en los niveles de FSH y LH. Estos hallazgos sugieren un efecto perjudicial dependiente del tiempo del varicocele sobre la función celular de Leydig.

El efecto perjudicial del varicocele sobre la espermatogénesis en el macho subfértil se manifiesta por un bajo recuento de espermatozoides, disminución de la motilidad espermática y bajo porcentaje de morfología normal del esperma en conjunto o en diferentes combinaciones. Este "patrón de estrés", descrito por Macleod en 1965, se caracteriza también por un mayor número de formas cónicas y células inmaduras. Sin embargo, el patrón de estrés característico no es un marcador sensible para el varicocele y no es específico para esta patología.

varicocele Es un diagnóstico clínico establecido por examen físico realizado en la sala cálida. El 78% del varicocele es del lado izquierdo, el 1-2% es del lado derecho y hasta el 20% es bilateral. El varicocele unilateral derecho es raro y debe alertar al médico de una posible asociación con la masa renal derecha.

varicocele Pueden clasificarse en gravedad de la siguiente manera:

Grado I: Presente solo con Valsalva.

Grado II: presente sin Valsalva

Grado III: Visible a través de la piel ("bolsa de gusanos")

 

La importancia de Varicocele subclínico Por ejemplo, no detectado por un buen examen físico no está bien establecido. Se utilizaron varias modalidades para diagnosticar varicocele subclínico, incluyendo ecografía Doppler, venografía, gammagrafía y termometría infrarroja. Todos estos métodos no están estandarizados y tienen un alto rango de falsos positivos y falsos resultados negativos. El estudio prospectivo aleatorizado reciente de dos grupos de hombres con varicocele izquierdo y varicocele subclínico derecho tratados con varicocelectomía bilateral (grupo 1) o sólo con varicocelectomía izquierda (grupo 2) reveló tasas de embarazo después de 1 año 42.9% y 23.5% respectivamente. El recuento de espermatozoides se mejoró significativamente en el grupo 1. Se sugirió que el varicocelo subclínico tiene algún efecto sobre la espermatogénesis que hace que el diagnóstico y la corrección del varicocele subclínico valga la pena. Estudios multicéntricos adicionales deberán evaluar el efecto de la varicocelectomía subclínica sobre las tasas de embarazo.

El objetivo del tratamiento del varicocele es obstruir el drenaje venoso a reflujo al testículo mientras se mantiene el flujo arterial y el drenaje linfático. La relación entre el varicocele, la espermatogénesis alterada y la infertilidad es ahora ampliamente aceptada y la varicocelectomía es el procedimiento quirúrgico más común para la infertilidad en los varones. El término varicocelectomía es un término incorrecto. El procedimiento debe denominarse ligadura interna de las venas espermáticas, ya que las venas dilatadas están ligadas pero no eliminadas.

Se encontró que la varicocelectomía mejora la puntuación de la biopsia independientemente de la duración o el tamaño del varicocele. Estos resultados refuerzan el concepto de que la varicocelectomía mejora la función testicular..

Faltan los factores pronósticos confiables para el resultado de la varicocelectomía.

El grado de varicocele puede tener un efecto significativo sobre el resultado de la varicocelectomía. Los pacientes con gran varicocele experimentan mejoría seminal en el postoperatorio que los pacientes con varicocele pequeño. Sin embargo, los pacientes con varicocele más pequeños suelen tener parámetros de semen más normales, por lo que los cambios postoperatorios son menos significativos.

Recientemente se ha creado una red neuronal (dentro del Proyecto de computación neuronal para urología) para predecir una mayor o menor densidad de espermatozoides / cc de 20 en el análisis de semen posterior a la varicocelectomía (http://godot.urol.uic.edu/varix_d20_1hn.html). La red de varicocele utiliza información del examen físico preoperatorio, serología hormonal e historia clínica para predecir el resultado de la varicocelectomía en el análisis del semen postoperatorio. La red fue entrenada en los datos que fueron recogidos de los pacientes de la clínica de la infertilidad masculina de 172. El valor predictivo de esta red neuronal no está claro ya que intentó predecir sólo un parámetro de semen.

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Técnicas de Varicocelectomía

 

Se ha recomendado una variedad de abordajes quirúrgicos para la varicocelectomía. Incluyen procedimientos mínimamente invasivos, como el varicocele laparoscópico y la ligadura de embolización percutánea transvenosa, y el abordaje quirúrgico abierto tradicional (retroperitoneal, inguinal y subinguinal).

Varicocelectomía laparoscópica Se ha propuesto como un procedimiento quirúrgico alternativo con beneficios reportados de mejor convalecencia, mínimo invasividad, menos requerimiento analgésico postoperatorio. Estudios recientes no revelaron ninguna ventaja de la varicocelectomía laparoscópica (con un tiempo de operación significativamente más largo y la necesidad de succión naso-gástrica y el catéter de Foley) en comparación con el tiempo de operación del enfoque subagonal. La varicocelectomía laparoscópica se ha recomendado en el contexto de un procedimiento laparoscópico concurrente, como la reparación de hernias. 

Embolización venosa percutánea Es un abordaje no quirúrgico que puede realizarse con el catéter angiográfico introducido vía las vías transfemoral o jugular bajo sedación. A continuación, el catéter se introduce en la vena espermática, que está ocluida usando globos desmontables, espirales, materiales esclerosantes o adhesivos de tejido polimerizantes. No hay riesgo de hidrocele, la recuperación postoperatoria es muy corta con un dolor mínimo. Las desventajas son la larga duración del procedimiento, la falta de acceso a la vena espermática interna, la exposición a la radiación y el varicocele recurrente. El éxito de este procedimiento depende claramente de la habilidad y experiencia del radiólogo intervencionista. Dado que el acceso a la vena espermática interna derecha es muy difícil y requiere tiempo significativo, generalmente no se indica el procedimiento de embolización percutánea bilateral.

 

Corrección quirúrgica abierta del varicocele tradicionalmente incluyen procedimientos inguinales (Ivanissevich), subinguinales y retroperitoneales (Palomo).

 

Retroperitoneal

El abordaje retroperitoneal consiste en la incisión a nivel del anillo inguinal interno, la división de los músculos oblicuos externos e internos y la exposición de la arteria espermática interna y la vena retroperitoneal cerca del uréter. El enfoque tiene la ventaja de aislar la vena espermática interna proximalmente, a un nivel en el que sólo están presentes una o dos venas grandes. Además, la arteria testicular todavía no se ha ramificado en este nivel y está claramente separada de las venas espermáticas internas. La principal desventaja del abordaje retroperitoneal es la alta incidencia de recurrencia de varicocele secundaria a la presencia de vasos colaterales paralelos inguinales y retroperitoneales que pueden pasar por el área de ligadura y reincorporarse a la vena espermática interna proximal al sitio de ligadura. Puede ser difícil de identificar y, por lo tanto, preservar la arteria testicular y los linfáticos porque no pueden ser entregados en la herida en este nivel

 

Las ventajas del enfoque inguinal (y subinguinal) Es que permite al cirujano identificar fácilmente las estructuras del cordón espermático y, si es necesario, acceder al testículo, al epidídimo ya las venas espermáticas y gubernaculares externas. El uso de la ampliación se recomienda fuertemente (preferiblemente, un microscopio de funcionamiento)

 

Enfoque inguinal.

El abordaje inguinal es la modificación de la técnica descrita por Ivanissevich y Gregorini en 1918. El abordaje inguinal implica una incisión de 5 a 10 cm sobre el canal inguinal, apertura de la aponeurosis oblicua externa, entrega del cordón espermático y ligadura de todas las venas espermáticas internas dilatadas. Los vasos deferentes y vasos vasculares se conservan. Se intenta preservar la arteria testicular y, en la mayor medida posible, los canales linfáticos. Además, el cordón se eleva y se identifican y ligan las venas espermáticas externas que corren paralelas al cordón espermático o que perforan el suelo del canal inguinal. El abordaje inguinal disminuye la incidencia de recurrencia de varicocele pero no altera la incidencia de formación de hidrocele (4 - 15% con una incidencia media de 7%). O lesión de la arteria testicular. La incidencia de lesión de la arteria testicular después de la varicocelectomía inguinal es desconocida, pero puede ser más de lo que generalmente se realiza.

Enfoque subinguinal Popularizado por Dr.MarcGoldstein es más comúnmente utilizado en la actualidad por especialistas en infertilidad masculina. La principal ventaja de este enfoque es el acercamiento más directo al cordón espermático, las venas espermáticas externas. La pequeña incisión (correspondiente a la longitud del testículo) es más cómoda para el paciente con menor dolor postoperatorio, ya que no hay incisión de aponeurosis. Se recomienda la administración del testículo para aislar y dividir las venas gubernaculares y los perforadores espermáticos externos. Las venas gubernaculares se han demostrado radiográficamente que son la causa de hasta 10% de las recurrencias de varicocele. Después de que el testículo se devuelve al escroto, el cordón espermático se eleva en el drenaje de Penrose y la ligadura y división de las venas espermáticas internas dilatadas se realiza bajo el microscopio de operación con aumento de potencia 8-15. Unesdoc.unesco.org unesdoc.unesco.orgTodas las imágenes: Dr. Marc Goldstein, Centro Médico Cornell, con permiso)

 La pulsación sutil revelará generalmente la localización de la arteria testicular. Un 1% de irrigación con solución de papaverina puede ayudar a identificar la arteria potenciando la pulsación. La arteria se diseca libre de todas las venas circundantes y se rodea con una ligadura 0-seda para su identificación. La vena periarterial no identificada puede ser la fuente importante de recurrencia. El conducto deferente es inspeccionado por cualquier vena anormalmente dilatada. Las venas que miden 3 mm o mayor deben dividirse, ya que estas también pueden conducir a recurrencias postoperatorias. Dos conjuntos de vasos generalmente acompañan el conducto deferente en el cordón espermático y al menos uno de estos conjuntos debe ser preservado para asegurar el retorno venoso después de la varicocelectomía. La mayoría de los linfáticos tienen que ser preservados ya que estos pueden contribuir a la formación de hidrocele en el postoperatorio cuando se dividen.

Al finalizar la varicocelectomía, el cordón debe contener solo la arteria o arterias testiculares, el conducto deferente con los vasos vasales, el músculo cremasteric (con sus venas ligadas y la arteria preservada) y los linfáticos. Varios pasos "a través" de los cordones espermáticos pueden ser necesarios para asegurar la ligadura completa de todas las venas espermáticas internas dilatadas.

El uso del microscopio operativo permite la identificación fiable de los linfáticos del cordón espermático, las venas espermáticas internas y colaterales venosos, y la arteria o arterias testiculares, de manera que la incidencia de estas complicaciones puede reducirse significativamente. La entrega del testículo a través de una pequeña incisión subin- cinal proporciona acceso visual directo a todas las vías posibles de drenaje testicular. Además, los hombres con varicocele más grande tienen peor calidad de semen preoperatoria, pero la reparación de varicocele resultados en mayor mejora que la reparación de varicocele pequeño. La varicocelectomía microquirúrgica proporciona un abordaje seguro y eficaz del varicocele con preservación de la función testicular, mejoras en la calidad del semen y mejoras en las tasas de embarazo en un número significativo de hombres.

 

Complicaciones la varicocelectomía siguiente incluye formación de hidrocele, epididimitis, lesión de la arteria espermática interna y varicocele escrotal persistente o recurrente. Afortunadamente, esto ocurre en menos del 3-5% de pacientes.

 RESULTADOS

Los resultados de la reparación del varicocele suelen ser difíciles de interpretar, ya que la mayoría de estos estudios no están controlados, se aplicaron diferentes técnicas de varicocelectomía y no se proporcionó información sobre el estado de fertilidad y la edad del cónyuge. Los informes limitados compararon las tasas de embarazo entre los pacientes tratados con reparación de varicocele y los pacientes con varicocele que rechazaron el tratamiento quirúrgico. Estos estudios indicaron un marcado aumento en las tasas de embarazo entre el grupo tratado por la reparación de varicocele. Los informes indican una mejora significativa en las tasas de embarazo hasta 43% un año después de la reparación del varicocele y 62% 2 años después del procedimiento microquirúrgico con preservación de la arteria. Esto es de dos a tres veces mayor que el de los hombres con varicocele que no se someten a cirugía.

 

Autor	Pacientes	Índice de embarazo
Goldstein, 1992,1997	La cirugía Control	43% 17%
Marmar, 1994	La cirugía Control	36.5% 15.8%

La operación mejora la calidad del semen en 70-80% de hombres. Se sabe que la varicocelectomía mejora el conteo de espermatozoides y tiene un efecto variable en la motilidad y morfología de los espermatozoides.

Algunos estudios indican una mejora de la morfología estricta mejorando principalmente los defectos de la cabeza. Dado que la cabeza del espermatozoide es crucial para la interacción de óvulos y espermatozoides, esta disminución en los defectos de la cabeza puede ser parcialmente responsable del aumento de las tasas de embarazo después de la reparación de varicocele.

La reparación del varicocele puede mejorar la función espermática (documentada mediante la mejora de la prueba de penetración de huevos de hámster en el postoperatorio) incluso en ausencia de una mejora en los parámetros de semen a granel.

Sin embargo, la pareja debe entender que la varicocelectomía sólo puede preservar la calidad del esperma actual y detener su posterior disminución. Las controversias con respecto a la eficacia de la varicocelectomía pueden ser resueltas solamente en estudios multicéntricos aleatorios prospectivos con gran número de pacientes operados usando una técnica quirúrgica similar