PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO
Nuestro especialista en infertilidad masculina:
I.Ultrasound en la evaluación de la infertilidad masculina
La ecografía se está utilizando con mayor frecuencia en la evaluación del macho infértil. El procedimiento ecográfico mínimamente invasivo y no invasivo se ha convertido en una herramienta fácilmente disponible para el diagnóstico de muchos trastornos del tracto reproductivo masculino y ha reemplazado ampliamente los procedimientos radiológicos "estándar de oro" anteriores.
Evaluación ecográfica depende de la experiencia del operador y el conocimiento del proceso de la enfermedad. Es muy importante conocer la anatomía normal de la ecografía del aparato reproductor masculino.
En la mayoría de casos testículo es visto como una estructura homogénea con una textura de sal y pimienta. En el adulto mide aproximadamente 3.5cm de longitud y 2 3-cm de diámetro.
El testículo del mediastino se ve como una estructura lineal muy ecogénica en la porción postero-superioir periférica del testículo. La cabeza del epidídimo tiene una forma triangular o piramidal y una ecogenicidad similar a la del testículo. Su tamaño varía de 7 a 15 mm y se ve en el polo superior del testículo. El cuerpo del epidídimo es menos ecogénico que la cabeza o el testículo adyacente. Normalmente, el epidídimo no tendrá un flujo de color fácilmente demostrable y la presencia de flujo puede indicar una inflamación. A veces se pueden ver apéndice testículo y epidídimo apéndice.
ecografía escrotal se emplea para la evaluación del tamaño de los testículos, masas intra y extratesticulares. La mayoría de las lesiones intratesticulares en el grupo de edad en cuestión acerca de la fertilidad son lesiones malignas, benignas tales como microlitiasis, El quiste, hematoma de edad puede ser encontrado. El examen del epidídimo es útil para el diagnóstico de quiste del epidídimo o spermatocele. Por lo general son hipoecoica y circunscrita con una buena mejora a través de la transmisión y la pared posterior. En cierta espermatocele situación puede llegar a ser obstructiva y causar azoospermia.
El hidrocele, saco de túnica vaginal lleno de líquido que rodea el testículo, se diagnostica fácilmente con una ecografía. El hidrocele puede estar asociado con tumor testicular u obstrucción del epidídimo como consecuencia de la epididimitis.
Una de las principales aplicaciones de la ecografía escrotal en la infertilidad es el diagnóstico de varicocele. Aunque la presencia y el grado de varicocele se determinan tradicionalmente mediante un examen físico, la ecografía también puede detectar subclínica varicocele.
El diagnóstico de un varicocele con ecografía escrotal incluye la medición estándar del diámetro venoso y el estudio Doppler de flujo color que permite determinar la dirección y magnitud del flujo sanguíneo venoso. Los valores utilizados para definir un examen positivo han variado considerablemente en la literatura. La presencia de un varicocele subclínico puede confirmarse si la vena escrotal más grande es mayor de 3 mm (con o sin Valsalva, el número de venas aumenta (> 3), la vena más grande es de 2-3 mm con reflujo o 2 mm en reposo con aumento de diámetro> 0.5 mm con Valsalva.
Ultrasonido transrectal (TRUS)
La principal aplicación de la ecografía transrectal en los hombres infértiles es evaluar la permeabilidad del sistema excurrente ductal distal de los genitales masculinos. A pesar de referencia para el estudio del sistema ductal masculina es vasografía, ETR tiene la ventaja de ser no invasivo de ultrasonido transrectal permite la visualización de las vesículas seminales, la próstata y los conductos eyaculatorios.
Los rangos normales para la ETR imágenes de las estructuras ductales en hombres sin obstrucción
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Diámetro de los conductos deferentes |
0.3- 0.5 cm |
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diámetro ampular |
0.2 0.6-cm |
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Ancho de la vesícula seminal |
0.3-1.5cm |
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longitud de la vesícula seminal |
1.4-4.6cm |
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Diámetro del conducto eyaculador |
0.0-0.1cm |
Evaluación ecográfica de la próstata se realiza en búsqueda de la línea media quistes intraprostáticas, quistes de los conductos de Müller y divertículos conducto eyaculador. En un estudio se observaron estas anomalías en 14% del grupo infértil (Jarow, 1993)
El procedimiento se realiza generalmente en una posición de decúbito izquierdo con la exploración en el planos transversal y sagital. Evaluación de próstata a cabo después de la digitalización de las vesículas seminales y conducto eyaculador. vesículas seminales dilatación concomitante con o sin dilatación del conducto eyaculador y la ausencia de vesículas seminales son indicativos de obstrucción del conducto eyaculador y agenesia del conducto deferente, respectivamente.
Aspiración guiada por TRUS mínimamente invasiva de las vesículas seminales
El tamaño de las vesículas seminales puede depender de la edad u otros procesos naturales, por lo tanto, existe un considerable solapamiento entre la evaluación ecográfica de las vesículas seminales y los conductos eyaculatorios y su importancia clínica. La ecografía transrectal guiada por aspiración vesícula seminal y seminal vesiculografia se han introducido en la práctica clínica. Una larga aguja de calibre 35 17 cm puede ser dirigido bajo guía ecográfica en la vesícula seminal y el líquido aspirado. La presencia de esperma (no normalmente se almacena en las vesículas seminales) confirma el diagnóstico de la obstrucción del conducto eyaculador y la ausencia de obstrucción del epidídimo. Si los espermatozoides están ausentes (menos de 3 esperma en campo de gran aumento) vesiculografia seminal se puede realizar rellenando la vesícula seminal con 5 20-cc de diluido, no iónicos de contraste soluble en agua bajo el control fluoroscópico. Flujo del contraste en la vejiga o posterior ausencia del contraste en la vesícula seminal en más tarde de rayos X simple confirma la ausencia de la obstrucción del conducto eyaculador.
Indicaciones clínicas para la ecografía transrectal en la evaluación de hombres infértiles (Kim ED, Lipschultz LI, 1996)
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Indicaciones absolutas |
Las indicaciones relativas |
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Azoospermia bajo volumen, el tamaño testicular normal
Bajo volumen oligospermia severa
examen rectal digital anormal (? quiste línea media) |
azoospermia u oligospermia volumen normal severa, el tamaño testicular normal defectos de la motilidad severas, el perfil hormonal normal Anomalías eyaculatorias: anejaculación, eyaculación dolorosa, eyaculación retrógrada, hematospermia
Sospecha de anomalías del conducto genital: hipospadia, riñón unilateral no funcional o ausente |
La preparación para la aspiración guiada por TRUS de vesículas seminales incluye antibióticos antes y después del procedimiento y enema de flota justo antes del procedimiento.
testicular Biopsia
La principal indicación para la biopsia testicular diagnóstica sigue siendo distinguir entre causas obstructivas y no obstructivas de azoospermia. La biopsia de testículo está absolutamente indicada para el hombre azoospérmico bien androgenizado con testículos de tamaño normal, FSH normal o mínimamente elevada y sin evidencia de eyaculación retrógrada en la orina posteyaculatoria. Los hallazgos de espermatogénesis normal en la muestra de biopsia indican una obstrucción potencialmente corregible. Otra indicación para la biopsia testicular diagnóstica es la predicción de la espermatogénesis local en pacientes con azoospermia no obstructiva y la identificación de los espermatozoides maduros para el procedimiento de ICSI El pequeño tamaño de los testículos y el nivel elevado de FSH ya no es una contraindicación para la biopsia testicular en estos pacientes ya que se encontraron áreas focales de espermatogénesis incluso en pacientes con parada de maduración y síndrome de células de Sertoli solamente. Por lo tanto, la muestra de biopsia debe evaluarse no solo para el patrón predominante, sino también para el patrón histológico más avanzado.
La biopsia testicular se puede realizar con métodos convencionales técnica quirúrgica abierta, técnica microquirúrgica atraumática y técnica percutánea.
- La biopsia abierta.
biopsia testicular diagnóstica se realiza siempre de forma bilateral. El asistente del estiramiento de la piel del escroto con fuerza sobre la superficie anterior del testículo, asegurándose de que epidídimo está situado posteriormente. Bilateral 5 mm incisiones escrotales transversales se llevan a través de la piel y el músculo dartos y se abre la túnica vaginal. Las purgas en los bordes de la túnica vaginal se cauterizan. Después de la túnica albugínea está expuesto, se aplica un 5-0 o 6-0 vicryl sutura en una pequeña aguja cónica. Todos los vasos sangrantes se coagulan antes de la incisión de la túnica albugínea para evitar la saturación de la muestra de biopsia con sangre. Se ha demostrado previamente que las partes medial y lateral del polo superior son menos propensos a contener las ramas principales de la arteria testicular y estas áreas se han recomendado para los sitios de biopsia. A 3 a 4 mm incisión se hace con el 11-cuchilla en la túnica albugínea por debajo de la estancia de sutura. Testis comprimido y un mm 4-5 en la muestra de longitud de los túbulos seminíferos extirpados con una tijeras iris y depositado directamente en cualquiera de Bouin o solución de Zenker. Resultados de fijación en formol en una grave distorsión de la histología testicular y nunca deben ser utilizados. Una segunda muestra ( "tocar prep") se lleva a cabo tocando la superficie de corte del parénquima testicular con el portaobjetos de vidrio, añadiendo una gota de solución salina o de Ringer y cubiertos por cubreobjetos. A continuación, la "preparación de squash" se lleva a cabo cortando una pequeña pieza adicional de parénquima testicular con tijeras iris, lo colocó sobre el portaobjetos de vidrio, picada con tijeras, añadir una gota de solución salina normal y cubrir con cubreobjetos. Ambas preparaciones se examinan bajo un microscopio de contraste de fase utilizando. La presencia de espermatozoides con colas, especialmente móviles, en la preparación de calabaza es casi 100% predictivo de obstrucción. La túnica albugínea se cierra con una sutura Vicryl 5-0 aplicado previamente. Tunica vaginalis también se cierra con una sutura de vicryl 5-0. Piel se cierra con una sola subcuticular de sutura Monocryl 5-0. Las heridas se cubren con Bacitracina ungüento y un apósito tipo de pelusa en su lugar con soporte escrotal cómodo. No hay antibióticos son innecesarios.
- Biopsia testicular atraumática microquirúrgica (Goldstein et al., 1997)
El uso de microscopio de funcionamiento permite evitar daños a los vasos sanguíneos, que pueden contaminar muestra de biopsia y conducir a desvascularización de la parte significativa de tejido testicular. Bajo 6-10X piel escrotal ampliación se realiza una incisión transversal (1 cm) e incisión a través Deepend dartos muscular. vasos superficiales de la piel se evitan. Túnica vaginal se realiza una incisión. Túnica albugínea se expone y se traspasó con 5 0-vicryl estancia de sutura después de sitio avascular fue identificado. Un 5 mm incisión de la túnica albugínea realizado con un 15 0 micro cuchilla ultrasharp teniendo cuidado de evitar pequeñas ramas de la arteria testicular que curvan transversalmente en la túnica albugínea. Estos vasos son difíciles de ver sin la ampliación. Después de obtener la muestra de biopsia con preparaciones posteriores de mojado y calabaza, se logra una hemostasia cuidadosa usando cauterio bipolar. Tunica albuginea se cierra con una sutura de vicryl stay 5-0. Tunica vaginalis también se cierra con 5-0 vicryl.
- biopsias testiculares múltiples.
La histología testicular puede ser heterogénea. Dado que la biopsia testicular se puede realizar junto con el tratamiento de fertilización asistida, la biopsia testicular única puede no revelar áreas de espermatogénesis local que está presente en pacientes con azoospermia no obstructiva. Las biopsias testiculares múltiples deben realizarse preferentemente en las áreas avasculares bajo el microscopio quirúrgico, ya que el riesgo de desvascularización del parénquima testicular es mayor.
- biopsia testicular percutánea.
punción percutánea de los testículos con 21 de calibre y la aguja de calibre 19 es un procedimiento menos invasivo, que se ha utilizado para fines de diagnóstico. Sin embargo, este método de muestreo permite la evaluación citológica sobre todo debido a que contiene solamente una cantidad limitada de células testiculares de aspiración suficiente, sin embargo, para el diagnóstico de la espermatogénesis normal. El procedimiento se puede realizar bajo anestesia local utilizando los mismos puntos de referencia avascular previamente descritos.
biopsia testicular percutánea también se puede realizar utilizando una aguja de corte de sistema de biopsia de núcleo (ASAP 18 o 14) usando una pasada a través del testículo. Esta técnica ayuda a obtener más material para el diagnóstico histopatológico de la biopsia con aguja e identificación de espermátidas la naturaleza. Se sugirió que la correlación entre la aguja y la biopsia testicular abierta puede estar relacionado con el estado de la espermatogénesis y la consistencia del tejido.
La biopsia con aguja se asocia con menos complicaciones (sangrado) que la biopsia abierta, aunque se desconoce el efecto del diámetro de la aguja y el uso de la aspiración a la hemorragia intratesticular / daños. En muchos casos, el control microquirúrgico directa cuidado de vasos sangrantes durante la biopsia abierta puede ser más eficiente que en ciegamente realizó la biopsia percutánea con aguja. Los cambios agudos de parénquima testicular después de una biopsia testicular abierta resuelve en cuestión de meses 6, dejando cicatriz lineal o calcificaciones.
A pesar de la biopsia percutánea es un procedimiento seguro y fiable oficina que está mejor tolerado por los pacientes en la mayoría de los casos, sólo abierta la oferta de biopsia de muestras de calidad suficiente para la evaluación histopatológica detallada y también proporcionan significativamente más espermatozoides para la reproducción asistida.
complicaciones:
- La biopsia inadvertida del epidídimo
- hematoma significativa
- Infección
- Atrofia testicular
vasografía
Vasografía es el procedimiento radiológico utilizado para evaluar la permeabilidad de los vasos deferentes y los conductos eyaculatorios. El procedimiento implica la inyección del material de contraste en los conductos deferentes. Recientemente seminal aspiración de vesículas y vesiculografia reemplazados principalmente vasografía para el diagnóstico de obstrucción del conducto eyaculador. Por lo tanto, la indicación principal para vasografía es la valoración de la obstrucción del conducto deferente dentro de los conductos deferentes inguinales. obstrucción inguinal de los conductos deferentes se debe sospechar en pacientes con azoospermia y cirugías previas, incluyendo orchiopexies, reparación de hernias, cirugía ureteral e incluso apendicectomía (lesiones iatrogénicas de los conductos deferentes)
Se han descrito cuatro técnicas para vasografía: vasopuncture, vasotomy, la cateterización retrógrada a través de cistoscopia y punción transrectal. vasografía aislado (por punción VAS) se realiza con poca frecuencia debido al riesgo de cicatrización posterior del conducto deferente y es por lo general una parte del procedimiento de reconstrucción microquirúrgica. Por esta razón, no está indicado para llevar a cabo vasografía en el momento de la biopsia testicular con los hallazgos de la espermatogénesis normal.
Si se planea vasografía abierta, la vejiga debe ser cateterizados con Foley catéter y el globo se infla con aire para delinear el área del cuello de la vejiga. Después de la exploración escrotal, conductos deferentes identificados y aislados en la unión de las partes rectas y enrevesadas. Bajo la vaina del conducto deferente microscopio quirúrgico incisión vertical y vasos vasales conservan. segmento corto del conducto deferente limpiados y hemitransected usando cuchillo ultrasharp 15 0 hasta que se reveló el lumen. La vaina de angiocatéter 25 de calibre se inserta en la porción abdominal de los conductos deferentes. Vas a continuación a un flujo de solución salina normal (el término "vasogram" en este punto es un nombre inapropiado, ya que no se inyecta contraste y no se toman rayos X). Si la inyección es fácil con una presión mínima, los conductos deferentes es patente. En caso de resistencia a la inyección, la vasogram formal, realizado con 1: 2 diluyó contraste no iónico, mientras que una suave presión se aplica a la sonda de Foley para prevenir el reflujo del contraste en la vejiga y la tabla de poner en la posición de Trendelenburg ligeramente invertido. Si la obstrucción se confirma en el nivel del conducto eyaculador, azul de metileno puede añadirse al contraste ya que permite el control de la profundidad y la eficacia de la resección transuretral de los conductos eyaculatorios
La aplicación del catéter epidural radiopaco suave calibre 32 se ha descrito para el vasografía. El catéter se hace avanzar hacia abajo los conductos deferentes y vasogram realiza. Debido a que el catéter es radioopaco, su posición en el conducto deferente se puede confirmar antes de la inyección. Si es necesario, el catéter podría avanzar aún más para obtener mejores detalles. Si no se realiza ninguna reconstrucción microquirúrgica más, sitio vasotomy se cierra con una técnica de microcirugía usando 10-0 Prolene monofilamento o nylon para mucosa, 9-0 nylon para muscular y 6-0 Prolene para la capa adventicia.
La técnica de punción emplea una aguja de linfangiograma de calibre 30 colocada a través de la pared del conducto deferente en la dirección de la próstata. Esta técnica, también menos invasiva, puede asociarse con un mayor riesgo de crear pasajes falsos submucosos con cicatrices y obstrucciones posteriores.
La inyección de solución salina o contraste nunca debe hacerse hacia el epidídimo, debido al alto riesgo de dañar los túbulos del epidídimo.
complicaciones:
- Estrechamiento del conducto deferente.
- Hematoma
- Lesión al suministro de sangre vasal.
- Granuloma de esperma