Le pedimos que llegue al menos 15 minutos antes de su cita para completar todos los trámites necesarios. Para atender mejor sus necesidades médicas, le pedimos que nos proporcione tanta información médica como sea posible.

Para su conveniencia, puede completar su documentación antes de su cita.

Sus opciones son:

• Imprima y complete los formularios que se enumeran a continuación
• Con Adobe Acrobat Reader, descargue, complete e imprima los formularios a continuación
• Solicite que los formularios se envíen por correo a su casa

Una vez completado, recuerde llevar sus formularios a su cita.

Formularios de pacientes:

• Paquete de registro de pacientes (inglés)
• Paquete de registro de pacientes (español)

Formularios adicionales:

• Formulario de divulgación de registros médicos (inglés)
• Formulario de divulgación de registros médicos (español)

Auto pago:

• Acuerdo financiero (inglés)
• Acuerdo financiero (español)
   

Estimación de buena fe

Si no tiene seguro, tiene derecho a recibir un “Estimado de buena fe” que explique cuánto costará su atención médica.

Según la ley, los proveedores de atención médica deben brindar pacientes que no tienen seguro o que no usan seguro una estimación de la factura de los artículos y servicios médicos.

• Tiene derecho a recibir una estimación de buena fe por el costo total esperado de cualquier artículo o servicio que no sea de emergencia. Esto incluye costos relacionados como exámenes médicos, medicamentos recetados, equipos y tarifas hospitalarias.
• Asegúrese de que su proveedor de atención médica le dé un estimado de buena fe por escrito al menos 1 día hábil antes de su servicio o artículo médico. También puede pedirle a su proveedor de atención médica, y a cualquier otro proveedor que elija, un estimado de buena fe antes de programar un artículo o servicio.
• Si recibe una factura que es al menos $ 400 más que su Estimación de buena fe, puede disputar la factura.
• Asegúrese de guardar una copia o una imagen de su Estimación de buena fe.

Si tiene preguntas o más información sobre su derecho a una estimación de buena fe, visite www.cms.gov/nosorpresas o llama a nuestra oficina.

Afiliaciones del Hospital

**Renuncia**

La participación en el plan de seguro puede cambiar con el tiempo. Si bien se hace todo lo posible para garantizar la exactitud de esta información, le recomendamos que confirme el estado de participación con su compañía de seguros o práctica. Tenga en cuenta que los requisitos de participación en el plan de seguro pueden no aplicarse cuando un paciente recibe tratamiento médico en una emergencia.