RECUPERACIÓN DE SPERM PARA LAS TECNOLOGÍAS REPRODUCTIVAS ASISTENTES

RECUPERACIÓN DE SPERM PARA LAS TECNOLOGÍAS REPRODUCTIVAS ASISTENTES

Nuestro especialista en infertilidad masculina: 

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Calidad del esperma en azoospermia obstructiva y no obstructiva.

En el tracto reproductor masculino normal, los espermatozoides que salen del testículo tienen motilidad mínima y capacidad limitada de fertilización del huevo. Los espermatozoides adquieren el potencial para mejorar la motilidad y la capacidad fertilizante durante el tránsito epidídimo. Por lo tanto, en el epidídimo sin obstrucción, se encuentran espermatozoides de calidad óptima (evaluados por el porcentaje de células móviles) en el epidídimo más distal. El epidídimo obstruido muestra el patrón opuesto de calidad espermática: calidad óptima del esperma en el epidídimo proximal y muy mala calidad en los segmentos más distales. Este hallazgo de "motilidad invertida" se espera en el tracto reproductivo masculino obstruido ya que la producción de esperma continúa en el testículo y la reabsorción de esos espermatozoides es un proceso activo en las regiones más distales del sistema. El epidídimo distal más obstruido tiende a contener los túbulos amarillos dilatados que están repletos de macrófagos que reabsorben espermatozoides viejos y degenerados. Por lo tanto, la recuperación de espermatozoides debe realizarse desde el epidídimo proximal obstruido.

En la azoospermia no obstructiva (insuficiencia testicular), parte de la producción de esperma está al menos focalmente presente en el testículo, a pesar de que se liberan cantidades inadecuadas de espermatozoides del testículo para contribuir a la eyaculación. Una observación común para las muestras de espermatozoides testiculares es que los espermatozoides recuperados son inmóviles o tienen un lento movimiento espasmódico. Después de varias horas de incubación in vitro, los espermatozoides testiculares muestran típicamente cierta motilidad. La falta de motilidad inicial no refleja necesariamente la falta de viabilidad de los espermatozoides testiculares, ya que estos espermatozoides nunca han adquirido motilidad. El esperma eyaculado no móvil ha adquirido y perdido la motilidad, ya que la viabilidad del esperma se pierde, haciendo que el esperma sea inútil para la ICSI.

Los criterios típicos para un pronóstico desfavorable de la producción de espermatozoides, incluido un nivel elevado de FSH en suero o una disminución del volumen testicular, no predicen prospectivamente qué pacientes pueden tener espermatozoides con extracción de espermatozoides testiculares (TESE). Incluso los patrones histológicos en la biopsia testicular diagnóstica (células de Sertoli solo, detención de la maduración, hipospermatogénesis) no pueden predecir definitivamente la posibilidad de encontrar esperma con TESE. Sin embargo, muchos centros requieren biopsias de diagnóstico antes de los procedimientos TESE para descartar el carcinoma in situ (neoplasia intratubular de células germinales) que está presente en hasta el 3% de hombres con NOA que son candidatos para el tratamiento con TESE-ICSI.

Los objetivos de la recuperación de espermatozoides son a) para obtener la mejor calidad posible de espermatozoides, b) recuperar un número adecuado de espermatozoides tanto para uso inmediato como para crioconservación [cuando sea posible], c) para minimizar el daño al tracto reproductivo a fin de no poner en peligro futuros intentos de recuperación de espermatozoides o función testicular. Para los hombres con NOA, la recuperación de espermatozoides se ha realizado más comúnmente con un procedimiento de extracción abierta que permite tomar muestras de grandes volúmenes de parénquima testicular, ya que la concentración de espermatozoides es muy baja en los testículos.

Para los hombres con azoospermia obstructiva, una variedad de técnicas para la recuperación de esperma se han aplicado con éxito. 

Las técnicas percutáneas.

 (Todas las imágenes: Dr. Peter Schlegel, Cornell Medical Center, con permiso)

PAspiración epidérmica epidérmica de esperma (PESA)

Se ha recomendado que PESA sea superior a los enfoques microquirúrgicos abiertos, ya que se puede realizar sin exploración escrotal quirúrgica, se repite fácilmente a bajo costo y no requiere un microscopio quirúrgico o experiencia en microcirugía. El procedimiento puede realizarse bajo anestesia local o general. El testículo se estabiliza y el epidídimo se mantiene entre el pulgar y el dedo índice del cirujano. Se inserta una aguja de mariposa de calibre 21 en una jeringa 20-ml en el epidídimo de Caput y se retira suavemente hasta que se pueda ver líquido que ingresa al tubo de la aguja de mariposa. El procedimiento se repite hasta que se recupera un número adecuado de espermatozoides. PESA produce una cantidad muy pequeña de líquido epididimal y la contaminación con células sanguíneas es frecuente. Para el 10-20% de intentos donde los espermatozoides no se recuperan con PESA, es posible la recuperación abierta de espermatozoides o la aspiración testicular percutánea.

 

 

Percutánea de espermatozoides del testículo Aspiración

La técnica de la Testicular Fine NEedle traducción espanol Aespiración (TFNA) de los testículos se describió inicialmente como un procedimiento de diagnóstico en hombres azoospérmicos. Posteriormente, se describió la aspiración con aguja fina testicular o la biopsia para la recuperación de espermatozoides. La punción percutánea y la aspiración del testículo pueden realizarse utilizando una aguja de calibre 21-23 conectada a una jeringa 20 cc en un soporte de jeringa Menghini.

TFNA sistemática se utilizó para áreas localizadas de la producción de esperma en los testículos (mapeo testicular) en pequeño número de pacientes con azoospermia no obstructiva como una guía para las extracciones de espermatozoides testiculares posteriores.

biopsia testicular percutánea

biopsia testicular percutánea es una técnica que combina la eficacia de la extracción de esperma testicular (TESE) con la naturaleza mínimamente invasiva de TFNA para mejorar el rendimiento de esperma con un procedimiento que es rápido y simple. Una pistola de biopsia gran núcleo (14 de calibre) con una pequeña excursión (1 cm) se puede utilizar (sistema de biopsia Microvasive ASAP canal de corte, Boston, Mass.). Al igual que con TFNA, se estabiliza testículo entre el pulgar y el dedo índice de una mano. La pistola de biopsia se dirige en diagonal a lo largo del eje longitudinal de los testículos, que entra en la superficie anterior del polo inferior, dirigido hacia la rete testis. Una biopsia se obtiene por el disparo de la pistola de biopsia con la punta firmemente aplicado a los testículos a través de la piel que lo recubre.

La limitada experiencia publicada hasta la fecha con TFNA dificulta la evaluación crítica de esta técnica, aunque es evidente por nuestra experiencia que la recuperación de espermatozoides con 1 es rutinariamente posible con TFNA para hombres con azoospermia obstructiva, 2) con esta técnica son posibles hematoceles y hematomas ocasionales .

Las ventajas de las técnicas de aspiración percutánea son que se pueden realizar con menos anestesia, sin exploración escrotal abierto y su molestias postoperatorias asistente, y sin experiencia microquirúrgica. Las técnicas percutáneas son fácilmente repetible, así como potencialmente menos caro que las técnicas de microcirugía y no requieren la formación de microcirugía especial. Sin embargo, las tasas más bajas de embarazo se han publicado después de la recuperación de espermatozoides percutánea (24%) en comparación con la que se consigue con la aspiración microquirúrgica de espermatozoides del epidídimo (36 82-%) con ICSI (24 36% vs-56%). Además, la capacidad inconsistente para recuperar números y calidad de los espermatozoides adecuados para la crioconservación con enfoques percutáneas es una desventaja relativa para abrir las técnicas de recuperación de esperma.

Aunque la aspiración con aguja fina se ha descrito como una técnica de recuperación de espermatozoides para el NOA, los hombres no se han caracterizado adecuadamente con una biopsia testicular formal antes de estos procedimientos, y es posible que algunos de los pacientes que se consideraron con NOA realmente estuvieran obstruidos. La aspiración con aguja fina sería mucho más probable que recupere el esperma en los hombres que están obstruidos y puede hacer que los resultados del tratamiento no tengan valor a menos que se realicen biopsias de diagnóstico. 

recuperación de espermatozoides quirúrgico abierto

 

Microsurgical aspiración de espermatozoides del epidídimo (MESA)

la recuperación de espermatozoides del epidídimo se realizó inicialmente con técnica abierta, microquirúrgico comúnmente conocida como la aspiración de espermatozoides del epidídimo microcirugía (MESA). Esta técnica ofrece las ventajas de la disección de los túbulos del epidídimo individuales bajo visión directa, hemostasia meticulosa para minimizar la contaminación de espermatozoides con células de la sangre y la aspiración de múltiples sitios para recuperar un gran número de espermatozoides con una calidad óptima para permitir el uso de esperma inmediata para la reproducción asistida, así como esperma criopreservación. Para evitar la contaminación de los espermatozoides por los glóbulos, se desarrolló una técnica de micropunción. túbulos individuales se pincharon limpiamente, como ocurre durante la punción venosa para la extracción de sangre. Con aspiración suave, líquido del epidídimo pasa a través de la micropipeta de vidrio, a través del tubo de silastic y en una jeringa de tuberculina de plástico. Normalmente sólo microlitros de fluido necesidad de ser recuperados. Los espermatozoides en el líquido del epidídimo están altamente concentrado (aproximadamente 1x106 esperma / ml) por lo que esta técnica proporciona mucho más que un número adecuado de espermatozoides. Dado que la viabilidad espermática posterior a la descongelación está relacionada con la calidad de la congelación previa, vale la pena recuperar y crioconservar el esperma con una calidad óptima para evitar la necesidad de procedimientos adicionales de recuperación de esperma.

Nuevo aspiración de espermatozoides mini-micro-epidídimo (Nudell et al., 1998) es una combinación de procedimientos estándar de MESA y PESA, pero utiliza una pequeña incisión que es bien tolerada bajo anestesia local. El procedimiento se realiza con el bloqueo del cordón espermático y la sedación. Se introduce un espacio de la túnica vaginal mediante incisión escrotal 1-cm transversal. Se coloca un retractor autoportante para ocultar los ojos para crear una "ventana" en el espacio de la túnica vaginal. El epidídimo localizado posteriormente se hace girar a la vista mediante suave tracción o colocación de la sutura de tracción 7-0 Prolene en la túnica epididimaria. Bajo el microscopio de operación la túnica del epidídimo se incisa y el túbulo individual se aísla. Después de una cuidadosa hemostasia con cauterización bipolar, el túbulo epididimal se incisa tangencialmente con microciseros. El líquido es aspirado con una vaina de angiocata de calibre 24 unida a una jeringa 1.0-ml. Acerca de 10 microlitros de líquido aspirado se examina bajo microscopio de luz 400X. Los sitios de aspiración luego progresan de cauda a caput con el fin de obtener esperma de mejor calidad. El túbulo y la túnica del epidídimo están cerrados con suturas de nylon 10-0 y 9-0 respectivamente. El espacio de Tunica vaginalis se cierra con la sutura absorbible 4-0 después del riego con solución salina y anestesia local sin epinefrina. Los bordes de la piel se reaproximan con la sutura absorbible 4-0. El procedimiento fue eficaz en 95% de casos 26.

 

TEsticular Extracción de espermatozoides (TESE)

 

recuperación de espermatozoides testiculares se suele coincidir con la recuperación de oocitos durante un ciclo de FIV previsto para la pareja femenina. Bajo anestesia local o general, la recuperación de espermatozoides se lleva a cabo utilizando una técnica de biopsia testicular abierta. la exploración escrotal lleva a cabo y los testículos se entrega en la herida con el fin de evitar cualquier lesión en el epidídimo. La identificación directa de los vasos sanguíneos testiculares se logra mediante la ampliación óptica con un microscopio quirúrgico. El suministro de sangre a los testículos viaja de una manera serpingious bajo la cápsula (tunica vaginalis) del testículo. Una zona avascular cerca de la parte media de la medial, se elige superficie lateral o anterior del testículo, túnica albugínea una incisión con un 150 cuchilla ultrasharp La recuperación de grandes cantidades de parénquima testicular se puede lograr con una sola incisión grande en la túnica albugínea. El parénquima testicular (aproximadamente 500-mg) se escinde con unas tijeras afiladas y curvadas de iris y se coloca en medio de cultivo HTF suplementado con 6% Plasmanate. Los túbulos individuales se aíslan mediante la dispersión inicial inmediata de la muestra con portaobjetos de vidrio estériles 2. Dispersión mecánica adicional realizada mediante la picadura del tejido con una tijera estéril en el medio HTF y realizando pases secuenciales de la suspensión de tejido a través de un angiocatéter de calibre 24. La preparación húmeda de esta suspensión se examina inmediatamente bajo el microscopio de contraste de fase en 100x y 400x power. El muestreo continúa hasta que se encuentran espermatozoides o se considera que no es seguro realizar biopsias adicionales. El segmento inciso de la túnica albugínea está cerrado. Se realiza una biopsia del testículo contralateral si no se han encontrado espermatozoides. Deben evitarse las biopsias incisionales múltiples durante la TESE para evitar que la devascularización del testículo se dañe en el suministro de sangre testicular subtunical. También es importante recordar que la producción de esperma es marginal en hombres con NOA; la inflamación local y la recuperación después de la TESE pueden afectar negativamente la producción de esperma durante un máximo de 6 meses. Por lo tanto, deben transcurrir al menos 6 meses entre los procedimientos TESE.  Dr. Peter Schlegel (Cornell University Medical Center) introdujo una nueva técnica de recuperación de espermatozoides testiculares microquirúrgicos con aislamiento y recuperación de túbulos seminíferos aislados.

 Los resultados de la recuperación de espermatozoides (TESE) - ICSI para los hombres con NOA tienen dos componentes diferentes. El primero es la capacidad de recuperar el esperma de los testículos, y la segunda es la tasa de embarazo después de la ICSI utilizando los espermatozoides. La probabilidad de recuperación de espermatozoides ha oscilado hasta 90% para los hombres con NOA en una pequeña serie y un precio tan bajo como 50% de las series de mayor tamaño. Obviamente, cuanto más cuidadosa selección de los hombres antes de la recuperación determinará la probabilidad de encontrar espermatozoides con TESE. Devroey et al. informó inicialmente que 12 fuera de 15 80 (%) hombres tenían espermatozoides recuperados con TESE (80%). La tasa de fertilización por oocito inyectado fue 48%, con una tasa global de embarazo clínico 20% (3 / 15) por intento de TESE. Los resultados posteriores de Bélgica indican que la tasa de recuperación de espermatozoides está más cerca de 50% por procedimiento TESE. Schlegel et al. informó que 10 / 16 (62%) de los hombres con NOA había espermatozoides extraídos con TESE. La tasa de fertilización por oocito inyectado fue 58%, y 5 / 10 (50%) de los sometidos a ICSI logró un embarazo clínico [5 / 16 general; (31% por intento TESE.)] Como tratamiento estándar.

 

 

Criopreservación de espermatozoides epididimales y testiculares

criopreservación de espermatozoides con éxito permite la posibilidad de múltiples ciclos de ICSI sin la necesidad de procedimientos adicionales de recuperación de espermatozoides. Desde ICSI permite incluso gravemente afectada espermatozoides para la fecundación de ovocitos efectuar, siempre que los espermatozoides son viables, los espermatozoides criopreservados puede lograr tasas aceptables de la fecundación y el embarazo cuando se combina con ICSI. La crioconservación también permite la posibilidad de la separación temporal de los procedimientos de recuperación de espermatozoides a partir de técnicas de reproducción asistida. Este es un beneficio significativo para el centro que realiza procedimientos de recuperación de espermatozoides solamente de vez en cuando. Si los espermatozoides crioconservados son viables después de la descongelación, a continuación, este enfoque no compromete la posibilidad de lograr un embarazo. Por desgracia, hasta 10-20% de las muestras congeladas en el epidídimo no tendrá una viabilidad adecuada después de la descongelación para su uso con ICSI.