Gestión de azoospermia obstructiva

Gestión de azoospermia obstructiva

Nuestro especialista en infertilidad masculina: Yefim R. Sheynkin Haga una cita

Azoospermia en un paciente con testículos de tamaño normal (volumen cc 20-25) y FSH normales sugieren etiología obstructiva. Los sitios de obstrucción del tracto reproductivo son epidídimo, conductos deferentes y los conductos eyaculatorios. Rara vez azoospermia obstructiva es causada por la ausencia congénita bilateral de los conductos deferentes (CBAVD) o síndrome de Young. El diagnóstico de azoospermia obstructiva (OA) requiere la confirmación de la espermatogénesis normal mediante biopsia testicular (con la excepción de CBAVD). El sitio de la obstrucción puede ser determinado antes de la operación por examen físico (CAV), la ecografía transrectal (obstrucción del conducto eyaculador en pacientes con baja eyaculado volumen sin fructosa) y intraoperatoriamente mediante examen microscópico del líquido intravasal y vasografía. Vasografía siempre se aplaza hasta el momento de la reconstrucción planificada.

El grupo reconstruible incluye pacientes con obstrucción del tracto reproductivo susceptible de reparación. Las opciones de tratamiento actualmente disponibles para la obstrucción de los conductos vasales, epididimales y eyaculatorios son la vasovasostomía (VV) microquirúrgica y la vasoepididimostomía (VE), la resección transuretral de los conductos eyaculatorios.

Vasovasostomía

La vasectomía es la causa más común de iatrogénica azoospermia obstructiva. Sobre 2 a 6% de los hombres con vasectomía en última instancia, buscar reversión de la vasectomía. Por otra parte, las lesiones iatrogénicas a los conductos deferentes se encuentran en 7.2% de los hombres con azoospermia obstructiva (más comúnmente después de la reparación de la hernia inguinal pediátrica). Sin embargo, el nivel de obstrucción (conducto deferente o epidídimo) no se conoce antes de la operación. No es raro, que la obstrucción del conducto deferente en el preoperatorio pensado durante la operación parece ser una obstrucción del epidídimo. La decisión de realizar o Vasovasostomía Vasoepididimostomía depende en gran medida de los hallazgos intraoperatorios de la calidad del fluido intravascular. Idealmente, el esperma tiene que ser identificado microscópicamente en el fluido intravasal desde el extremo testicular del conducto deferente quirúrgicamente expuestas. Este escenario clínico es siempre favorable para el Vasovasostomía. De lo contrario, vasoepididimostomía microquirúrgico puede ser una mejor opción. Es atractivo para ser capaz de predecir la presencia de espermatozoides en el líquido intravasal antes de la operación que permite cirujano para planificar mejor procedimiento reconstructivo.

Ciertos signos físicos y otros factores han sido propuestas como las herramientas de predicción:

Epidídimo: un epidídimo irregular indurado predice a menudo una obstrucción secundaria del epidídimo, que requiere vasoepididimostomia.

granuloma de esperma. La presión beneficioso efecto de granuloma de esperma liberación había sido descrito. fugas de esperma desde el extremo testicular en el sitio de la vasectomía puede ventilar contrapresión alta y evitar la ruptura del túbulo epididimario y, por lo tanto, y obstrucción del epidídimo.
La longitud del remanente vasal. Un remanente vasal más largo corresponde a un mayor volumen del depósito y, por lo tanto menor presión interna. La presión se mantiene más baja dentro restos vasales largo para un tiempo significativamente más largo. Este es un factor importante en pacientes con lesiones iatrogénicas a los conductos deferentes, inguinal o retroperitoneal, lo que resulta en una larga remanente vasal y por lo general un intervalo de obstructiva largo.
La longitud del intervalo obstructiva: tiempo más largo de la obstrucción se asocia con un mayor riesgo de obstrucción del epidídimo
La presencia de esperma en el sedimento hilado análisis pre-vasectomía semen de reversión se confirmó en 10% de los hombres antes de la reconstrucción microquirúrgica. En la operación de estos hombres tenían espermatozoides en el extremo testicular del conducto deferente con más frecuencia que los hombres con azoospermia antes de la operación.

Altos incisiones escrotales verticales bilaterales son los preferidos. Estas incisiones pueden extenderse fácilmente hasta el anillo inguinal externo si se necesita una longitud adicional del segmento abdominal de los conductos deferentes. Esto no es posible con incisión media recomendada por algunos cirujanos

La obstrucción de los conductos deferentes inguinales se debe sospechar en los hombres con la historia de cirugías inguinales anteriores. El paciente tiene que ser examinado cuidadosamente con el fin de identificar posibles cicatrices inguinales, ya que algunos pacientes no recuerdan cualquier intervención en la infancia. Tales lesiones iatrogénicas a los conductos deferentes se encontraron en 7.2% de los pacientes con azoospermia obstructiva La incisión inguinal a través de la cicatriz previa por lo general conduce directamente al sitio de la obstrucción. Aunque los conductos deferentes pueden no ser completamente transected, segmento estenótico es por lo general mucho tiempo que las lesiones iatrogénicas por lo general significativamente alterados suministro de sangre vasal debido a la cicatrización y el daño a los pequeños vasos vasales. Si la obstrucción resulta ser escrotal o epidídimo, testículo puede ser entregado en la herida inguinal.

Después de la VAS ha sido liberado, el extremo testicular de la VAS se corta transversalmente (90ƒ) usando un cuchillo ultrasharp dibujado a través de un 2 ranurada para 3 abrazadera nervio mm de diámetro (Accurate quirúrgica y Scientific Instrument Corp., Westbury, NY).

Los pasos importantes de reanastomosis vasal son:

Examinar el fluido intravasal. Aunque la decisión de proceder con vasovasostomía o vasoepididimostomía se ha atribuido a la calidad del líquido intravasal (escaso, abundante, opalescente, similar al agua, espeso / cremoso), el único indicador objetivo de la presencia de esperma en el líquido intravasal es un hallazgo microscópico. Si no hay espermatozoides en el líquido, debe examinarse el epidídimo para determinar el sitio de obstrucción y realizar una vasoepididimostomía solo con microcirujano experimentado. No se debe intentar una videpididimostomía sin una capacitación especial. En caso de duda, debe realizarse VV. La arteria y la vena vasal se sujetan y se ligan con polipropileno 6-0. Las hemorragias pequeñas se controlan con un fórceps micro-bipolar ajustado a baja potencia. Una vez que se ha establecido un lumen patentado en el extremo testicular, se ordeña el conducto y se toca un portaobjetos de vidrio limpio en su superficie. El líquido vasal se mezcla inmediatamente con una gota o dos de solución salina o lactato de Ringer y se conserva bajo un cubreobjetos para el examen con microscopio. El extremo abdominal del conducto deferente se prepara de manera similar y la luz se dilata suavemente con un dilatador de microvasos y se canula con una vaina angiocatéter de calibre 25. La inyección de solución salina e confirma su permeabilidad. Un mínimo de instrumentación de la mucosa debe ser realizada.

Después de la preparación, los extremos de los conductos deferentes se estabilizan con una abrazadera microspike aproximar (Goldstein, 1985) para eliminar toda la tensión antes de realizar la anastomosis. Aislando el campo a través de una hendidura en un dique de goma impide micro-suturas se pegue al tejido circundante. Un depresor lingual estéril cubierto con un gran drenaje de Penrose se coloca debajo de los extremos de los conductos deferentes para proporcionar una plataforma en la que se realizará la anastomosis.

II. Ciertos principios de microcirugía se tienen que respetarse escrupulosamente para lograr el máximo éxito en la creación de anastomosis vasal funcional:

mucosa precisa aproximación a la mucosa	Metastina técnica anastomótica atraumática.
Anastomosis a prueba de fugas y sin tensión	Buena movilización vas y el cierre hermético en capas
Buen suministro de sangre	Preservación de la vaina vasal. Presencia de sangrado sano de la superficie de la mucosa de los dos extremos del vaso
mucosa y la capa muscular sano	Claramente visibles tres capas vasculares ("diana") Un anillo de mucosa sana blanco que salta hacia atrás inmediatamente después de la dilatación suave. Muscular lisa y suave.

III. (Fotos: Dr. Marc Goldstein, Cornell Medical Center, con permiso).no prefieren la técnica de múltiples capas. La capa mucosa interna se aproxima con 8 monofilamento suturas de polipropileno 10-0, de doble brazo y dobladas en una configuración de gancho de pescado. Ocho suturas de polipropileno 9-0 se colocan a través de la adventicia y muscularis La anastomosis se refuerza mediante la aproximación de la vaina vasal con ocho suturas interrumpidas de polipropileno 6- 0 para proporcionar resistencia y eliminar toda la tensión de la anastomosis. Utilizamos un marcador mictrotip para trazar los puntos de salida de la aguja planificadas. Este método, presentado por el Dr. Marc Goldstein en Cornell University Medical Center, permite la colocación precisa de sutura y mejora considerablemente la precisión.

En raros casos de obstrucción iatrogénica o congénita, una reconstrucción complejo tal como un transeptal cruzado anastomosis ductal para superar defectos masivos vasales puede realizarse.

La indicaciones para la vasovasostomía de cruce son:

1.Unilateral gran defecto vasal asociada con atrofia testicular contralateral (con confirmación histológica de detención de la maduración) u obstrucción del epidídimo.

2. Obstrucción unilateral del conducto eyaculatorio asociada con atrofia testicular contralateral (con confirmación histológica de detención de la maduración) u obstrucción del epidídimo. Los resultados suelen ser inferiores a los reportados para la reversión de la vasectomía microquirúrgica ipsilateral debido a un intervalo obstructivo más prolongado, un deterioro frecuente del suministro de sangre asociado con lesiones iatrogénicas y la presencia de un solo sistema funcional testículo-ductal. Las operaciones de cruce generalmente dan como resultado el retorno de esperma que puede usarse para la fertilización in vitro si no ocurre un embarazo natural

obstrucción del conducto deferente 3.Multiples son en ocasiones presentes en pacientes con vasectomía que también tienen lesiones iatrogénicas a los conductos deferentes abdominales. vasovasostomías simultánea en dos sitios separados pueden conducir a desvascularización del segmento de intervenir con fibrosis y necrosis y, por lo tanto, no se recomienda. aspiración de espermatozoides (vasal o epidídimo) y la reproducción asistida son mejores.

Varicocelectomía y Vasovasostomía

La reparación simultánea del varicocele y la reversión de vasovasostomía / vasectomía sigue siendo un tema controvertido. Cuando varicocelectomía se lleva a cabo adecuadamente todas las venas espermáticas se ligan y las vías que quedan para el retorno venoso testicular son las venas vasales. En los hombres que han tenido la vasectomía y se presentan para la inversión, las venas vasales es probable que se vea comprometida ya sea de la vasectomía original o la propia inversión. Además, la integridad de la arteria vasal en esos hombres también es probable que se vea comprometida. Varicocelectomía en tales hombres requiere la preservación de la arteria testicular como el suministro de sangre testicular restante primaria así como la preservación de alguna vía de retorno venoso. Debido al aumento significativo del riesgo de atrofia testicular y la recurrencia del varicocele varicocelectomía no debe realizarse simultáneamente con un vasovasostomía o una vasoepididimostomía. La vasovasostomía o vasoepididimostomía deben realizarse primero. La calidad del semen debe entonces ser evaluada post operatorio. Si es necesario, varicocelectomía puede realizarse con seguridad 6 meses o más tarde, cuando los canales venosa y arterial se han formado a través de la línea anastomótica. Este enfoque demorado dos etapas se ha completado una docena de veces sin la atrofia o la repetición. La varicocelectomía se debe realizar al microscopio para preservar la arteria testicular, ya que la atrofia puede ocurrir después de la ligadura de la arteria testicular, incluso cuando el suministro de sangre al testículo vasal está intacto.

Curiosamente, el marcado aumento de las recidivas cuando las venas cremastéricos y red venosa peri-arterial se dejaron intactos sugieren que estas venas contribuyen a una proporción significativa de las recurrencias varicocele.

vasoepididimostomía

Vasoepididimostomía (anastomosis entre los vasos deferentes y túbulo epididimario) es el procedimiento más difícil técnicamente microquirúrgica.

La decisión de realizar vasoepididimostomía se hace durante la operación ya que en la mayoría de los casos, la evaluación preoperatoria no puede indicar el nivel de la obstrucción del sistema de conductos excurrente. Las indicaciones para realizar vasoepididimostomía se basan generalmente en ciertos hallazgos intraoperatorios: 1. Presencia y tipo de fluido intravasal, presencia o ausencia de los espermatozoides en el líquido intravasal. 3. la formación y la experiencia microquirúrgica

1. Vasoepididimostomía se recomienda cuando el líquido intravasal es gruesa, la pasta de dientes-como, y cremosa. Este líquido es por lo general carente de espermatozoides. Si líquido acuoso y claro copiosa está vertiendo desde el extremo testicular de los conductos deferentes, vasovasostomía puede realizarse incluso en ausencia de los espermatozoides en este fluido. Vasovasostomías exitosas con el retorno de los espermatozoides en el eyaculado se han documentado en esta situación clínica. En general, hasta 30% de los hombres con ausencia bilateral de los espermatozoides en el líquido vasal tendrá espermatozoides retorno a la eyaculación después vasovasostomía. De vez en cuando, no fluido intravasal se encuentra intraoperatoriamente. Barbotage suave del fin testicular del conducto deferente con 0.1 ml de solución salina normal puede revelar los espermatozoides en el líquido expresado.

2. La ausencia de esperma en los fluidos intravasal en el momento de la cirugía indica la obstrucción del epidídimo. Epidídimo debe evaluarse la presencia del túbulo, línea de demarcación dilatada o granuloma y vasoepididimostomía realizado por un microcirujano experimentado

Los principios de la Vasoepididimostomia microquirúrgica son principalmente los mismos que los de la Vasovasostomía: reaproximación de la mucosa precisa y libre de tensión con preservación máxima del suministro de sangre. En general, la vasoepididimostomía se realiza por aproximación de la

túbulo epididimario y mucosa vasal con 3-4 de doble brazo 10-0 Prolene o suturas de nylon aplican siempre dentro hacia fuera para minimizar el daño a la túbulo.
aproximación de la muscular y capas adventicia de los vasos deferentes y túnica epidídimo.

End a extremo y vasoepididimostomía se lleva a cabo en casos de obstrucción del epidídimo distal. Otra indicación se ve comprometida longitud vasal. El epidídimo pueden ser diseccionados de los testículos, que proporcionan longitud adicional necesaria para anastomosis libre de tensión. El epidídimo se disecciona en la unión Vasoepididymal y se corta en serie a intervalos de 1-2 mm hasta que se encuentra un túbulo con alto flujo de fluido con abundante esperma. Dado que el túbulo epididimario enrollado puede transectarse tangencialmente, es extremadamente importante identificar el túbulo final real apropiado para la anastomosis. Este túbulo debe tener una abertura redonda transparente con flujo continuo. A veces hay que volver a cortar el epidídimo para obtener un túbulo claro. La técnica anastomótica posterior generalmente se asemeja a una vasovasostomía de múltiples capas.

II. Poner fin a lado vasoepididimostomía. Esta es la técnica preferida para la obstrucción del epidídimo proximal y cuando la longitud vasal no se vea comprometida.

La técnica de extremo a lado altera mínimamente el suministro de sangre del epidídimo. Un solo túbulo epididimario dilatado se visualiza a través de la túnica del epidídimo bajo el microscopio quirúrgico. Se hace una abertura redonda 3-4 mm (ojal) en la túnica con microscisas correspondientes aproximadamente con el diámetro exterior del vaso previamente preparado. deferentes. Las asas dilatadas del túbulo están claramente expuestos con disección roma y cortante. Una pequeña ventana redonda se realiza en el túbulo del epidídimo con pequeñas tijeras de punta roma. de líquido del epidídimo se examina bajo el microscopio óptico atmosférico y criopreservados. El azul de metileno o índigo carmín se pueden utilizar para delinear abertura tubular. Se recomienda el uso de estos agentes después de la aspiración del fluido, ya que pueden afectar la motilidad del esperma. La anastomosis mucosa realizado con doble brazo, 10-0 Prolene o Nylon sutura en la aguja anzuelo doblada. La túnica del epidídimo se aproxima con y muscular y capas adventicia de los conductos deferentes.

Los resultados de la vasoepididimostomía son mejores cuando se realiza la anastomosis más bajo en el epidídimo.

En todos los casos de vasoepididimostomía se debe aspirar líquido epidérmico con esperma. y crioconservado para posible uso futuro en la reproducción asistida.

Vasoepididimostomía sólo debe realizarse en el nivel donde el esperma está presente en el túbulo del epidídimo.

III. El Dr. Richard Berger (Universidad de Washington, Seattle) ha presentado recientemente técnica lado a- la triangulación finales. Los tres suturas de nylon de doble brazo 10-0 se colocan en la triangulación de moda a través de la epidídimo superficialmente. Esta maniobra asocia generalmente con la fuga de fluido del epidídimo, que puede ser examinado y aspiró. La apertura del túbulo del epidídimo se hace con una aguja microknife o microcorte. Entonces cada aguja de las suturas de nylon 10-0 se pasa de forma equidistante en el interior del lumen de los conductos deferentes a tres cuartas partes del camino fuera de la capa muscular (posición 3 y 5 en punto, la posición de las 7 y 9 y 1 y 11 posición en punto). suturas previos al empleo hacen de este procedimiento algo más fácil, pero la presencia de espermatozoides en el túbulo del epidídimo no se puede evaluar antes de la colocación de suturas. Además, la apertura de la túbulo después de la colocación de suturas a veces conduce a corte de la precolocado la sutura. La invaginación del túbulo del epidídimo puede ayudar a evitar la fuga de esperma y la cicatrización de la anastomosis.

Los resultados de los procedimientos de reconstrucción microquirúrgica.

Procedimiento	La permeabilidad
Vasovasostomía	73-99%
vasoepididimostomía	50-80%

Las complicaciones de los procedimientos de reconstrucción microquirúrgica

Hematoma

El granuloma de esperma

La estenosis de la anastomosis

Infección en la herida

Resección transuretral de los conductos eyaculadores (GIRO).. La azoospermia u oligospermia con disminución del volumen eyaculado (<1.5 ml), PEU negativa para espermatozoides, prueba de fructosa negativa en pacientes con tamaño testicular normal y conductos deferentes palpables indican la posibilidad de obstrucción del conducto eyaculatorio (EDO). La vasografía se reemplaza principalmente por la ecografía transrectal como modalidad primaria de diagnóstico por imagen. La aspiración de vesículas seminales confirma la ausencia de obstrucción del epidídimo si hay espermatozoides en el aspirado. El tratamiento implica el destecho quirúrgico de la región del conducto eyaculador mediante resección transuretral. Si se realiza exploración escrotal y vasografía, ambos conductos deferentes se inyectan con azul de metileno para facilitar la salida y determinar la eficacia de la resección. El azul de metileno también se puede inyectar directamente en las vesículas seminales antes de la cirugía durante el examen de ultrasonido transrectal. Resección transuretral realizada en la zona del verumontanum con 1-2 cortes hasta observar eflujo azul. La cauterización en el área debe evitarse principalmente para evitar cicatrices.

TURED da como resultado un aumento del volumen de semen sobre 2 / 3 del tiempo y la apariencia de los espermatozoides en la eyaculación en aproximadamente el 50% de los hombres azoospérmicos

Complicaciones

lesión rectal

La hematuria

Epididimitis secundaria a reflujo de orina

reestenosis

Eyaculación retrógrada

Azoospermia obstructiva no reconstruible

recuperación de espermatozoides con ART (FIV-ICSI) es el tratamiento de elección para el grupo de hombres con obstrucción del tracto reproductivo, cuando la restauración de la continuidad del tracto genital no es posible o asociado con muy bajas tasas de éxito (anomalías congénitas, por ejemplo, CAV, pérdida severa de longitud vasal, fracasó múltiple procedimientos reconstructivos). Es difícil a veces distinguir entre estos grupos antes de la operación, por lo tanto el microcirujano necesita ser experto en diferentes procedimientos reconstructivos y técnicas de recuperación de espermatozoides.

Microquirúrgica de espermatozoides embalse autógena fue descrito por primera vez por Moni y Lalita (1992). El depósito es creado por la marsupialización de túbulo del epidídimo a la capa visceral de la tunica vaginalis. Sperm posteriormente puede ser aspirado desde el depósito bajo guía ecográfica por aguja fina técnica percutánea y se utiliza para la reproducción asistida. Sin embargo, este método no es ampliamente aceptado debido a los avances en las técnicas de recuperación de espermatozoides directos y criopreservación.

Aunque las técnicas de recuperación de espermatozoides pueden ser universalmente aplicados a cualquier paciente con azoospermia obstructiva, reconstrucción microquirúrgica juega un papel importante para los hombres que desean concebir de forma natural.

Después de establecer el diagnóstico de azoospermia obstructiva, opciones de tratamiento y complicaciones resultados tienen que ser debatida a fondo para ayudar a las parejas elegir el mejor tratamiento para su situación particular. ART no se puede recomendar cuando, tratamiento rentable más simple está disponible.