¿Cómo completo el formulario?
Se puede descargar un formulario en papel del sitio del Hospital de la Universidad de Stony Brook.
Nombre del paciente
Proporcione el nombre completo del paciente.
Fecha de nacimiento del paciente
Proporcione el mes, el día y el año de 4 dígitos (mm/dd/aaaa).
Dirección del paciente
Proporcione el número, la calle, la ciudad, el estado y el código postal.
Número de teléfono
Proporcione el número de teléfono completo con el código de área.
Dirección de correo electrónico
Proporcione su dirección de correo electrónico.
Numero de historia CLINICA
Proporcione su número de registro médico, si lo sabe.
Dirección a donde deben enviarse las copias
Si el paciente solicita registros para sí mismo y la dirección completa se indica arriba, el paciente puede marcar la casilla "igual que arriba"
Si el paciente solicita que se envíen los registros a un médico, una compañía de seguros o la oficina de un abogado, se requiere la dirección completa.
Fechas del servicio solicitado
Especifique las fechas en que se atendió al paciente y/o las fechas del servicio que está solicitando (no use el rango de años).
Indique la información que le gustaría que se divulgue
Informes de Historia y Físico, Operativos o de Procedimiento, Laboratorios, Radiología, Patología, resumen de alta y otros informes.
Marque con una cruz o con sus iniciales cuando se pueda considerar información confidencial
Si el registro contiene información relacionada con el tratamiento de alcohol/drogas, tratamiento de salud mental, VIH/SIDA y/o información sobre pruebas genéticas, debe marcar o colocar sus iniciales donde se especifique. Si no se marca o pone sus iniciales y el registro contiene cualquiera de la información mencionada anteriormente, los registros pueden retrasarse.
Indique el método de entrega preferido
CD/DVD, papel o electrónico.
Indicar el propósito de solicitar los registros
Indique el motivo por el que se solicitan los registros.
Firme y feche el formulario
Proporcione su firma.