Solicitud del Consejo Asesor de la Familia del Paciente

¡Gracias por su interés en el Consejo Asesor de Familias de Pacientes! La membresía en cualquiera de nuestros consejos requiere que complete y envíe con éxito la solicitud a continuación y nuestro proceso de registro, que incluye, entre otros: un examen de salud que incluye pruebas de TB, una verificación de antecedentes penales, un proceso de entrevista formal, así como un orientación del asesor. Toda su información será tratada como confidencial. La membresía en cualquiera de nuestros consejos requiere la asistencia a las reuniones mensuales del consejo. Los solicitantes deben tener 18 años de edad o más. Los miembros del consejo demostrarán disposición para ayudar a los demás, respetarán la colaboración y ayudarán a SBM a brindar una atención de calidad centrada en el paciente.

Nombre Completo
Dirección del domicilio
Indique si es usted:

Reconocimiento y autorización
Por la presente afirmo que esta solicitud y todos los documentos que se me han presentado en relación con mi solicitud de asesor no contienen tergiversaciones deliberadas y que la información proporcionada por mí es verdadera y completa. Entiendo que cualquier declaración falsa de omisiones engañosas que haga en relación con mi solicitud, o al responder a cualquier solicitud de información, puede ser motivo suficiente para mi rechazo como candidato a asesor o mi despido inmediato y/o remisión para enjuiciamiento penal. .

Si me aceptan como asesor, acepto cumplir con todas las reglas, políticas y regulaciones de Stony Brook Medicine. Certifico que la información que he proporcionado es completa y precisa. Acepto cumplir con las pautas del Consejo Asesor, respetar la confidencialidad del paciente y mantener las tradiciones de SBM. 

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