Le pedimos que llegue al menos 15 minutos antes de su cita para completar todos los trámites necesarios. Para atender mejor sus necesidades médicas, le pedimos que nos proporcione tanta información médica como sea posible.
Para su conveniencia, puede completar su documentación antes de su cita.
Sus opciones son:
- Imprima y complete los formularios que se enumeran a continuación
- Con Adobe Acrobat Reader, descargue, complete e imprima los formularios a continuación
- Solicite que los formularios se envíen por correo a su casa
Una vez completado, recuerde llevar sus formularios a su cita.
Formularios de pacientes para medicina interna:
Formularios para pacientes de Danielle Bellucci, NP-C:
Formularios adicionales:
- Formulario de divulgación de registros médicos (inglés)
- Formulario de divulgación de registros médicos (español)
Auto pago:
Estimación de buena fe
Si no tiene seguro, tiene derecho a recibir un “Estimado de buena fe” que explique cuánto costará su atención médica.
Según la ley, los proveedores de atención médica deben brindar pacientes que no tienen seguro o que no usan seguro una estimación de la factura de los artículos y servicios médicos.
- Tiene derecho a recibir una estimación de buena fe por el costo total esperado de cualquier artículo o servicio que no sea de emergencia. Esto incluye costos relacionados como exámenes médicos, medicamentos recetados, equipos y tarifas hospitalarias.
- Asegúrese de que su proveedor de atención médica le dé un estimado de buena fe por escrito al menos 1 día hábil antes de su servicio o artículo médico. También puede pedirle a su proveedor de atención médica, y a cualquier otro proveedor que elija, un estimado de buena fe antes de programar un artículo o servicio.
- Si recibe una factura que es al menos $ 400 más que su Estimación de buena fe, puede disputar la factura.
- Asegúrese de guardar una copia o una imagen de su Estimación de buena fe.
Si tiene preguntas o más información sobre su derecho a una estimación de buena fe, visite www.cms.gov/nosorpresas o llama a nuestra oficina.
Seguro
North Country Primary Medical Care trabaja actualmente con más de 30 compañías de seguros importantes. Nuestro personal siempre está trabajando para acomodar a nuestros pacientes y sus proveedores de seguros. Llame a nuestra oficina al (631) 821-8911 para averiguar si su proveedor está en nuestra lista de proveedores en continua expansión.
- Aetna / US Healthcare (no Flexible Five o Upfront Advantage)
- Aetna Internacional
- Salud de Aetna Meritain
- Administradores de firmas de Aetna
- Salud estudiantil de Aetna
- Compensación de trabajadores de Aetna
- Plan de salud Affinity: Medicaid (no esencial)
- Conceptos básicos de Affinity Medicare Passport
- Conceptos básicos del pasaporte médico de Affinity NYC
- Afinidad Medicare Ultimate
- Soluciones de Affinity Medicare
- AgeWell NY
- Alicare Local 277
- Beech Street
- CenterLight Healthcare (Gestión integral de la atención)
- Champ VA
- Cigna Healthcare (acceso abierto)
- Plan de soluciones de Medicare de Emblem Affinity **
- Emblem Healthcare Partners Plan esencial
- Imperio BC / BS
- Empire BC / BS Anthem *
- Imperio BC / BS Excellus
- Imperio BC / BS Federal
- Empire BC / BS Senior Plan (Mediblue) (no Select ni Secure Preferred)
- Plan para personas mayores Empire BC / BS (Mediblue HealthPlus HMO, HealthPlus Dual o Plus)
- Empire BC / BS Condado de Suffolk
- Empire Blue Access (planes no locales)
- Empire Blue Healthplus (anteriormente Healthplus Amerigroup)
- Fidelis Medicaid (no esencial)
- GEHA a través de los administradores de firmas de Aetna *
- GHI CBP
- GHI HMO
- GHI Medicare
- Gran atención sanitaria del oeste (Cigna)
- Healthfirst (incluidos HNP y SHP) (no esencial)
- Servicios Federales de HealthNet (Tricare)
- HealthSmart (Programa de salud del WTC) *
- HIP Medicaid
- HIP (Socios de Salud)
- Plan esencial de HIP / Emblem
- HIP / Emblem Select Care
- HIP (Vytra VHLI / VHS / VHMS)
- HIP VIP Bold Medicare *
- HIP VIP Prime
- HIP VIP Prime Medicare (no esencial)
- Humana a través del acceso a la red de GHI
- Administradores de grupos Island
- Magnacare
- Medicare
- Medicaid
- Multiplan / PHCS
- Oxford Freedom (UHC) (no Metro)
- Oxford Liberty (UHC) (no Metro)
- Plan de beneficios PACE (CenterLight Healthcare) *
- Medicare de Ferrocarril
- Tricare
- United Behavioral Health (Optum Health) **
- Atención sanitaria unida (UHC)
- UHC All Savers *
- Mejora de la atención de UHC *
- UHC Choice / UHC Choice Plus
- Plan comunitario UHC (no esencial)
- Intercambio de brújulas UHC
- Rosa de los vientos UHC
- UHC Definity *
- Regla de oro de UHC *
- UHC Harvard Pilgrim *
- UHC Health One *
- UHC Internacional *
- Pasaporte UHC Medica *
- Opciones de UHC
- Programa de atención comunitaria de asuntos de veteranos UHC Optum
- UHC Select Plus *
- Servicios compartidos de UHC (anteriormente Servicios integrados) *
- Servicios para estudiantes de UHC *
- UMR United Healthcare
- United/Empire Plan (NYSHIP)
- Plan de salud familiar de EE. UU.
- Programa de elección de veteranos *
- Vytra *
- Compensación laboral
* Aceptado solo para citas de medicina interna
** Aceptado solo para citas de medicina familiar
**Renuncia**
La participación en el plan de seguro puede cambiar con el tiempo. Si bien se hace todo lo posible para garantizar la exactitud de esta información, le recomendamos que confirme el estado de participación con su compañía de seguros o práctica. Tenga en cuenta que los requisitos de participación en el plan de seguro pueden no aplicarse cuando un paciente recibe tratamiento médico en una emergencia.