Sus derechos y protecciones contra facturas médicas inesperadas

Cuando recibe atención de emergencia o lo trata un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red, está protegido contra la facturación del saldo. En estos casos, no se le debe cobrar más que los copagos, coseguro y / o deducible de su plan.


¿Qué es la "facturación del saldo" (a veces denominada "facturación sorpresa")?

Cuando consulta a un médico u otro proveedor de atención médica, es posible que deba ciertos costos de bolsillo, como un copago, coseguro or deducible. Es posible que tenga costos adicionales o tenga que pagar la factura completa si visita a un proveedor o visita un centro de atención médica que no está en la red de su plan de salud.

“Fuera de la red” significa proveedores e instalaciones que no han firmado un contrato con su plan de salud para brindar servicios. Es posible que se permita a los proveedores fuera de la red facturarle la diferencia entre lo que paga su plan y el monto total cobrado por un servicio. Se llama "facturación del saldo. " Es probable que esta cantidad sea mayor que los costos dentro de la red por el mismo servicio y es posible que no cuente para el deducible o el límite anual de desembolso personal de su plan.

La "facturación sorpresa" es una factura de saldo inesperada. Esto puede suceder cuando no puede controlar quién está involucrado en su atención, como cuando tiene una emergencia o cuando programa una visita en un centro dentro de la red pero recibe un tratamiento inesperado por parte de un proveedor fuera de la red. Las facturas médicas sorpresa pueden costar miles de dólares según el procedimiento o servicio.

Está protegido contra la facturación del saldo de:

Los servicios de emergencia
Si tiene una afección médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor u hospital fuera de la red, lo máximo que pueden facturarle es el monto del costo compartido dentro de la red de su plan (como copagos, coseguro y deducibles). Ustedes no se puede se facturará el saldo por estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que puede recibir después de que se encuentre en una condición estable, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones para que no se le facture el saldo de estos servicios posteriores a la estabilización. Si su tarjeta de identificación de seguro dice "cobertura totalmente asegurada", usted no se puede Dar su consentimiento por escrito y renunciar a sus protecciones para que no se le facture el saldo por los servicios de posestabilización. 

Ciertos servicios en un hospital de la red o en un centro quirúrgico ambulatorio
Cuando recibe servicios de un hospital o centro de cirugía ambulatoria dentro de la red, es posible que ciertos proveedores estén fuera de la red. En estos casos, lo máximo que esos proveedores pueden facturarle es el monto del costo compartido dentro de la red de su plan. Esto aplica a los servicios de medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, asistente de cirujano, hospitalista e intensivista. Estos proveedores no se puede facturar el saldo y puede no pedirle que renuncie a sus protecciones para que no se le facture el saldo.
 
Si obtiene otros tipos de servicios en estos centros dentro de la red, los proveedores fuera de la red no se puede facturarle el saldo, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones. Si su tarjeta de identificación de seguro dice "cobertura totalmente asegurada", usted no se puede renunciar a sus protecciones para estos otros servicios si son una factura sorpresa. Las facturas sorpresa son cuando se encuentra en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red y no había un médico participante disponible, un médico no participante brindó servicios sin su conocimiento o se brindaron servicios médicos imprevistos.  
 
Servicios referidos por su médico de la red  
Si la tarjeta de identificación de su seguro dice "cobertura totalmente asegurada", las facturas sorpresa incluyen cuando su médico de la red lo deriva a un proveedor fuera de la red sin su consentimiento (incluidos los servicios de laboratorio y patología). Estos proveedores no se puede facturar el saldo y puede no pedirle que renuncie a sus protecciones para que no se le facture el saldo. Es posible que deba firmar un formulario (disponible en el sitio web) para que se aplique la protección total de facturación del saldo.   
 

Eres nunca requerido para renunciar a sus protecciones de facturación de saldo. Tampoco es necesario que reciba atención fuera de la red. Puede elegir un proveedor o un centro de la red de su plan.
 

Cuando no se permite la facturación del saldo, también tiene estas protecciones:

  • Solo es responsable de pagar su parte del costo (como los copagos, el coseguro y los deducibles que pagaría si el proveedor o el centro estuvieran dentro de la red). Su plan de salud pagará los costos adicionales a los proveedores e instalaciones fuera de la red directamente.
  • Generalmente, su plan de salud debe:
    • Cubrir los servicios de emergencia sin necesidad de obtener una aprobación para los servicios por adelantado (también conocida como “autorización previa”).
    • Cubrir los servicios de emergencia de proveedores fuera de la red.
    • Base lo que le debe al proveedor o centro (costo compartido) en lo que le pagaría a un proveedor o centro dentro de la red y muestre ese monto en su explicación de beneficios.
    • Cuente cualquier monto que pague por servicios de emergencia o servicios fuera de la red para su deducible dentro de la red y límite de gastos de bolsillo.

Si cree que le han facturado erróneamente y su cobertura está sujeta a la ley de Nueva York ("cobertura totalmente asegurada"), comuníquese con el Departamento de Servicios Financieros del Estado de Nueva York al ((800) 342-3736 or sorpresamedicalbills@dfs.ny.gov. Visita http://www.dfs.ny.gov para obtener información sobre sus derechos según la ley estatal.  

Póngase en contacto con CMS en 1-800-985-3059 para cobertura autofinanciada o cobertura comprada fuera de Nueva York. Visita http://www.cms.gov/nosurprises/consumers  para obtener información sobre sus derechos según la ley federal.