En esta guerra global, con todos los médicos convertidos de la noche a la mañana en médicos COVID-19, nuestro equipo quirúrgico se convirtió inmediatamente en una parte central de las tropas junto con las enfermeras, los terapeutas respiratorios y los asistentes médicos y otros que están en la primera línea para hacer avanzar la lucha por aquellos que luchan contra el severo COVID-19. Este campo de juego es diferente: requiere la perspectiva de cada lente médica, especialmente desde la perspectiva de los mejores cirujanos.
Más de la mitad de los pacientes de la unidad de cuidados intensivos COVID-19 que están hospitalizados en Stony Brook Medicine son atendidos por la facultad de cirugía y los residentes de cirugía, y el equipo central vigila esta enfermedad las 24 horas del día, los 7 días de la semana desde el principio. El equipo está liderado por Marcos Talamini, MD, Presidente, Departamento de Cirugía; James Vosswinkel, MD, Jefe de Trauma, Cirugía de Emergencia y Cuidados Críticos Quirúrgicos, que contrajo la enfermedad y ahora está recuperado y de regreso al trabajo; Apostolos K. Tassiopoulos, MD, Jefe de Cirugía Vascular y Endovascular y Vicepresidente de Calidad y Resultados; Jerry A. Rubano, MD, Cirujano general, de cuidados críticos y de emergencia; Dan Rutigliano, D.O., Cirujano de cuidados críticos; y Randeep S. Jawa, MD, Director, Residencia de cuidados críticos quirúrgicos y Subjefe, Oficial de información médica, entre otros.
“El equipo quirúrgico de Stony Brook Medicine ha podido salvar más vidas y reducir significativamente las tasas de mortalidad al identificar problemas en las primeras etapas de la pandemia y girar rápidamente para proteger a las personas con mayor riesgo”, dijo el Dr. Talamini. “Estar al lado de estos pacientes minuto a minuto marca la diferencia. Hemos aprendido mucho sobre esta enfermedad del equipo de cirugía y estoy orgulloso de su dedicación, energía y compromiso personal ”.
Estos son algunos de los hallazgos del equipo que han ayudado a mejorar los resultados:
Protocolo de anticoagulación implementado para pacientes hospitalizados con COVID-19
Para aquellos de nosotros que observamos atentamente las sesiones de prensa diarias de nuestro gobierno local a principios de abril, nos familiarizamos demasiado con esta sombría perspectiva: una vez que usa un ventilador, solo hay un 20 por ciento de posibilidades de que salga.
Afortunadamente, eso no es cierto en Stony Brook.
Nuestro equipo Stony Brook Vascular e ICU COVID-19, dirigido por Apostolos K. Tassiopoulos, MD, desarrolló un protocolo de anticoagulación a mediados de marzo, que se introdujo por primera vez con un ensayo clínico y ahora se implementa en todo el hospital. Los anticoagulantes son medicamentos que ayudan a prevenir los coágulos sanguíneos.
“Después de asimilar informes de China e Italia y a través de conversaciones directas con colegas en Italia, España y Francia, así como nuestra propia observación temprana de pacientes con COVID-19, nuestro equipo desarrolló un protocolo agresivo para el tratamiento anticoagulante que se intensificaría en base a D -dímero niveles ", dijo el Dr. Tassioupoulos. Los niveles de dímero D son medidas de los fragmentos de proteína producidos en el cuerpo cuando un coágulo de sangre se disuelve en el cuerpo.
"Se ha observado un aumento significativo en los niveles de dímero D en pacientes hospitalizados con COVID-19 y hay informes tempranos que han relacionado los niveles más altos de dímero D con peores resultados", dijo el Dr. Tassiopoulos. "Creemos que el aumento en los niveles de dímero D refleja un estado protrombótico más severo, lo que significa que hay un aumento en el riesgo de formación de coágulos sanguíneos peligrosos en los vasos sanguíneos grandes o pequeños del cuerpo".
Los coágulos de sangre pueden provocar afecciones potencialmente mortales, como el deterioro de la función del órgano terminal; trombosis venosa profunda (TVP) que conduce a una embolia pulmonar mortal (EP); y trombosis que amenazan la vida o las extremidades en las arterias que causan derrames cerebrales, ataques cardíacos o amputaciones en pacientes de bajo riesgo.
En Stony Brook, cada paciente COVID-19 positivo o paciente bajo investigación (PUI) para la enfermedad que ingresa en el hospital tiene un nivel de dímero D extraído y, en base a este resultado inicial, el paciente se coloca en el régimen de anticoagulación apropiado . Los niveles de dímero D se vigilan diariamente y el tratamiento anticoagulante se ajusta adecuadamente.
"A pesar de las incertidumbres, los datos iniciales tanto a nivel internacional como local son prometedores", dijo el Dr. Tassiopoulos. “En Stony Brook, la mayoría de nuestros pacientes inscritos en nuestro protocolo de ensayo clínico de anticoagulación han podido salir del ventilador y muchos han sido liberados de la UCI y ahora se están recuperando en el hogar, incluido un paciente que estaba gravemente inmunocomprometido con factores de alto riesgo. "
El equipo extendió el protocolo más allá del período posterior al alta para que los pacientes estén protegidos de la formación de coágulos de sangre con anticoagulantes hasta que se recuperen completamente de su infección grave con COVID-19.
Obstrucción causada por desprendimiento de tejido de los pulmones de pacientes con COVID-19
Para los pacientes con infección grave por COVID-19 que están conectados a un ventilador, el tubo endotraqueal (tubo que se coloca en la tráquea) y el tubo del ventilador son su línea de vida para empujar el oxígeno hacia los pulmones. Cuando el sistema de protección incorporado del ventilador emite una alarma, puede ser una señal de que la máquina necesita ser marcada, enviando más presión para inflar adecuadamente los pulmones: demasiado corre el riesgo de daño pulmonar y muy poco es una amenaza para la vida. .
A veces los simples descubrimientos pueden ser los más importantes. La fisiopatología, la forma en que se desarrolla la afección en el cuerpo, de esta enfermedad crítica se revela a diario en la primera línea de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Dirigido por Cuidados Críticos y Cirujano de Emergencia Jerry A. Rubano, MD, con sus colegas de la División de Trauma, Cirugía de Emergencia y Cuidado Crítico Quirúrgico de Stony Brook; Cirugía Vascular y Endovascular; Patología; Anestesiología; y Pulmonary and Critical Care Medicine, el equipo publicó recientemente sus hallazgos en el Annals of Surgery.
“Descubrimos que cuando los pacientes están conectados a un ventilador durante varios días, en una mediana de alrededor del día siete, existe un posible desprendimiento de los tejidos de los pulmones; las secreciones se vuelven tan tenaces que pueden crear una obstrucción en el tubo endotraqueal (ETT) que conecta la tráquea del paciente con el ventilador ”, dijo el Dr. Rubano. “Los cuidadores deben conocer y tratar este importante aspecto del COVID-19 que puede ocurrir en etapas avanzadas de la enfermedad. El simple hecho de mantener este tubo libre de obstrucciones puede evitar las graves consecuencias de que el ventilador no suministre al paciente la frecuencia, la presión y el volumen correctos ".
Al observar una muestra representativa, el informe patológico demostró consolidaciones de alta densidad con evidencia de desprendimiento (desprendimiento de tejidos celulares) del árbol traqueobronquial (respiratorio) y el parénquima pulmonar, una parte del pulmón. Esto puede causar una ventilación muy impedida en pacientes intubados que están varios días en el curso crítico de la enfermedad debido a lo que parece ser un desprendimiento de tejido con la obstrucción resultante del tubo endotraqueal.
“Dado que el 20 por ciento de los más de 150,000 pacientes diagnosticados con COVID-19 en el estado de Nueva York (a partir del 8 de abril) necesitaban hospitalización y el 25 por ciento de los pacientes hospitalizados que requieren ingreso en la UCI y ventilación mecánica prolongada, es vital entender la enfermedad manifestación y cómo esto puede afectar las necesidades de soporte de oxígeno de estos pacientes críticos ", dijo Marcos Talamini, MD, Cátedra, Departamento de Cirugía.
En Stony Brook Medicine, más de 400 pacientes han sido hospitalizados desde febrero hasta abril de 2020 para el tratamiento de COVID-19. Entre estos pacientes, más del 25 por ciento han requerido ingreso a la UCI, y la gran mayoría de ellos requieren ventilación mecánica.
"Durante la hospitalización de pacientes con COVID-19 en nuestra UCI, descubrimos que puede haber variaciones sustanciales en su soporte ventilatorio requerido", explicó el Dr. Rubano. “La evaluación exhaustiva en un subconjunto de estos pacientes arrojó preocupación por la obstrucción aguda de las vías aéreas en el tubo ETT. Cuando se eliminaron estas oclusiones parciales o completas, hubo una mejora casi inmediata en la oxigenación y la ventilación ".
Más información sobre el Departamento de Cirugía de Stony Brook Medicine.